À partir du 1er janvier 2016, une couverture complémentaire santé collective (mutuelle d’entreprise) doit être proposée par l’employeur à tous les salariés, n’en disposant pas déjà, en complément des garanties de base d’assurance maladie de la Sécurité sociale.
À défaut d’accord entre les partenaires sociaux dans les branches professionnelles, l’employeur doit négocier avec les représentants du personnel de l’entreprise. Si ces négociations n’ont pas abouti ou si l’entreprise emploie moins de 50 salariés, l’employeur doit mettre en place, par décision unilatérale (DUE), une couverture santé collective, obligatoire avant le 1er janvier 2016.
Ainsi, d’ici le 1er janvier 2016, l’employeur doit souscrire un contrat auprès d’un organisme assureur de son choix, après mise en concurrence, et en assurer le suivi.
Le contrat doit remplir les conditions suivantes :
- la participation financière de l’employeur doit être au moins égale à 50 % de la cotisation (le reste étant à la charge du salarié),
- le contrat doit respecter un socle de garanties minimales (panier de soins minimum),
- la couverture est prévue pour l’ensemble des salariés,
- le contrat est obligatoire pour les salariés, sauf dans certains cas de dispense prévus par la loi ou l’employeur dans la DUE.
Le panier de soins minimal concerne les garanties suivantes :
- intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie, sous réserve de certaines exceptions,
- totalité du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation,
- frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel,
- dépenses de frais d’optique, de manière forfaitaire, par période de 2 ans, à hauteur de 100 euros minimum pour les corrections simples, 150 euros minimum pour une correction mixte simple et complexe et 200 euros minimum pour les corrections complexes (la prise en charge dans la limite de ce forfait demeure toutefois annuelle pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue).
Les entreprises qui disposent déjà d’une couverture d’assurance complémentaire santé devront vérifier qu’elles respectent bien les minima réglementaires.
Le choix de l’organisme
Même si les branches ont la possibilité de recommander un ou plusieurs organismes assureurs, et de préciser les cas de dispense d’affiliation, vous êtes libre de choisir l’organisme assureur de votre choix (sauf dispositions conventionnelles contraires). L’employeur peut toutefois interroger les organismes qui ont été désignés lors des accords de branche car ils ont en général des propositions qui sont bien adaptées au secteur d’activité, avec des prix attractifs.
L’employeur doit conclure un contrat avec un assureur qui propose les garanties légales minimales et doit également s’assurer que le dispositif présente bien un caractère collectif et obligatoire. De plus, l’assureur doit attester que le contrat souscrit est dit « responsable ».
Formalisation de la Décision Unilatérale de l’Employeur (DUE)
L’employeur doit rédiger sa DUE en indiquant notamment des informations détaillées, telles que l’organisme assureur, les bénéficiaires, le caractère obligatoire de la mutuelle et les cas de dispense, les garanties proposées, le financement, la portabilité, la prise d’effet, etc.
Une fois le document rédigé, il convient :
- d’informer tous les salariés par écrit et de fournir une notice d’information,
- de prévoir une liste d’émargement,
- de conserver cette preuve dans chaque dossier individuel.
Le salarié présent dans l’entreprise au moment de la DUE a la possibilité de refuser l’adhésion à la mutuelle car cela aura un impact sur sa rémunération. En revanche, cette adhésion est obligatoire pour un salarié qui entre dans l’entreprise après cette décision, sauf cas de dispense limitativement prévus.
Il reviendra à l’employeur de collecter les justificatifs de ces dispenses tous les ans, ainsi qu’à chaque embauche.
Conseil du juriste :
La mise en place d’une complémentaire santé peut sembler complexe, c’est pourquoi n’hésitez pas, dans un premier temps, à demander l’aide des organismes assureurs pour la rédaction du contrat, et, dans un second temps, à vous rapprocher de votre juriste pour la rédaction de la Décision Unilatérale de l’Employeur.
Ils sont là pour vous accompagner et connaissent bien les procédures à mettre en place.
